보건복지가족부령 제17호

노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령

노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제3항제1호 중 “영 제4조”를 “영 제6조”로 한다.

제3조 중 “영 제4조제1호”를 “영 제6조제1호”로, “영 제5조제1항”을 “영 제7조제1항”으로 한다.

제4조제2항제4호 중 “천재지변 또는 이에 준하는 사유로 일정 기간 생계유지가 곤란하다고 보건복지가족부장관이 인정하는 자”를 “제34조에 따른 생계곤란자”로 하고, 같은 조 제4항 중 “청구를 받은 공단은”을 “공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에”로 한다.

제9조 중 “변경신청서에 의사소견서를 첨부하여”를 “변경신청서를”로 하고, 같은 조에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우 장기요양등급의 변경을 신청하려는 때에는 의사소견서를 첨부하여 제출하여야 한다.

제10조를 다음과 같이 한다.

제10조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받으려는 자 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 자는 다음 각 호의 구분에 따라 대리인임을 증명하는 신분증 및 서류를 제시하거나 제출하여야 한다.

1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증

2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증

3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

제22조를 제44조로 하고, 제21조를 제42조로 하며, 제19조 및 제20조를 각각 제39조 및 제40조로 하고, 제18조를 제37조로 하며, 제11조부터 제17조까지를 각각 제23조부터 제29조까지로 한다.

제11조부터 제22조까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

제11조(단기보호 급여기간) 법 제23조제1항제1호마목에 따른 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내로 하되, 이용일수는 연간 180일을 초과할 수 없다.

제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.

② 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다.

③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개ㆍ알선ㆍ유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.

제13조(장기요양급여의 신청) ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.

③ 제2항에 따른 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다.

④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.

제14조(장기요양급여의 범위 등) ① 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 다음 각 호와 같다.

1. 식사재료비

2. 상급침실 이용에 따른 추가비용: 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 장기요양에 소요된 총 비용에서 제1호ㆍ제3호 및 제4호의 비용과 장기요양급여비용을 제외한 금액

3. 이ㆍ미용비

4. 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 비용

② 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 각 호의 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다.

1. 수급자의 가족을 위한 행위

2. 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위

3. 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위

제15조(수급자에 대한 안내) 장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다.

제16조(장기요양급여 계약 등) ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다.

1. 계약 당사자

2. 계약기간

3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등

4. 비급여대상 및 항목별 비용

② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다.

③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.

제17조(장기요양급여 중복수급 금지) ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 재가급여 수급자의 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 동시에 받을 수 없다.

제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.

제19조(기타재가급여 제공기준 등) ① 장기요양기관은 영 제9조에 따라 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 것(이하 “복지용구”라 한다)을 제공하는 경우에는 품목별 내구연한 등을 고려하여 구입 또는 대여방식으로 제공하여야 한다.

② 복지용구의 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제20조(가족요양비 지급절차 등) ① 장기요양인정을 신청하는 자 중에서 법 제24조제1항에 따른 가족요양비를 지급받으려는 자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서를 공단이 법 제15조제1항에 따라 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 해당 증명서류를 첨부하여 제출하여야 한다.

1. 「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류

2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인: 장애인등록증

3. 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류

② 법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서와 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하고 등급판정위원회의 심의(제1항제1호 및 제3호의 경우에만 해당된다)를 거쳐 가족요양비 수급대상자로 결정한 경우에는 장기요양인정서의 장기요양급여 종류를 가족요양비로 기재하여 수급자에게 통보하여야 한다.

④ 가족요양비를 지급받는 수급자는 법 제24조제1항에 따른 가족요양비 지급요건에 해당되지 아니하게 된 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제8호서식에 따른 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다.

⑤ 공단은 해당 수급자에게 월 단위로 가족요양비를 지급하여야 한다. 다만, 월 중에 가족요양비 지급 및 소멸 사유가 발생한 경우에는 일할계산하여 지급한다.

제21조(장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있는 경우의 신청 등) ① 법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

③ 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정하면 해당 수급자에게 장기요양인정서의 유효기간을 변경 기재하여 통보하여야 한다.

④ 장기요양기관은 제3항에 따라 통보받은 수급자에 대하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 적용하여야 한다.

제22조(장기요양급여의 월 한도액) ① 법 제28조제1항에 따라 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주ㆍ야간보호의 월 한도액은 영 제16조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

② 시설급여 및 재가급여 중 단기보호의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 장기요양기관의 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정한다.

제23조(종전의 제11조)제1항 중 “별지 제10호서식”을 “별지 제19호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제11호서식”을 “별지 제20호서식”으로 한다.

제24조(종전의 제12조)제1항 각 호 외의 부분 전단 중 “별지 제12호서식”을 “별지 제21호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제13호서식”을 “별지 제22호서식”으로 한다.

제25조(종전의 제13조)제1항 중 “소재지”를 “소재지(관할 시ㆍ군ㆍ구 안에서의 소재지 변경을 말한다)”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 “별지 제14호서식”을 “별지 제23호서식”으로 하며, 같은 항 제3호를 삭제하고, 같은 조 제3항을 제4항으로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.

③ 제2항에 따른 신고서를 받은 담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

제26조(종전의 제14조)제1항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.

6. 비급여대상 항목별 비용

제27조(종전의 제15조)를 다음과 같이 한다.

제27조(장기요양급여비용 명세서) ① 법 제35조제4항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다.

② 장기요양기관은 수급자가 제1항의 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다.

③ 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제52조제1항제3호에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다.

제28조(종전의 제16조) 각 호 외의 부분 중 “별지 제16호서식”을 “별지 제26호서식”으로 한다.

제30조부터 제36조까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

제30조(장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다.

1. 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호

2. 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인일부부담 감경 사항

3. 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등

4. 장기요양급여비용, 본인일부부담금 및 비용청구액

② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다.

③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출하여야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호의 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다.

1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)

2. 통장 사본 1부

④ 제2항 및 제3항(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당된다)에 따른 통보서를 제출받은 담당직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 그로 하여금 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.

⑤ 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서의 서식ㆍ작성요령 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제31조(장기요양 급여비용의 심사ㆍ지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다.

1. 법 제17조제1항제2호에 따라 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용

2. 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준

3. 법 제39조제1항에 따라 산정된 재가 및 시설 급여비용의 내역

② 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 공단의 이사장이 해당 장기요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다.

③ 제2항에도 불구하고 공단은 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 과다한 경우에는 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 해당 수급자에게 지급하여야 하며 그 공제내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다.

④ 장기요양급여비용 심사지급통보서의 서식과 장기요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

1. 재가급여

가. 방문요양 및 방문간호: 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다.

나. 방문목욕: 방문횟수를 기준으로 산정한다.

다. 주ㆍ야간보호: 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다.

라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

마. 기타재가급여: 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다.

2. 시설급여: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

제33조(장기요양급여 대상여부의 확인 등) ① 수급자는 법 제40조제1항 및 제3항에 따른 본인일부부담금의 적정여부와 본인이 부담한 비용이 제14조에 따른 비급여대상인지를 공단에 확인요청할 수 있다.

② 제1항에 따른 확인요청을 받은 공단은 그 결과를 해당 수급자에게 통보하여야 한다. 이 경우 장기요양기관이 과다하게 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)이 있는 것으로 확인되면 그 내용을 관련 장기요양기관에 통보하여야 한다.

③ 제2항 후단에 따라 통보받은 장기요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 해당 수급자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 장기요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 해당 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 해당 수급자에게 지급할 수 있다.

제34조(천재지변 등으로 인한 본인일부부담금 감경대상자) 법 제40조제3항제3호에서 “천재지변 등 보건복지가족부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자”란 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해정도가 일정 기준에 이르는 생계곤란자를 말한다.

제35조(본인일부부담금의 감면절차 및 방법) ① 법 제40조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 제3항에 따른 본인일부부담금 감면자는 장기요양인정서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 장기요양기관에 제출하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 장기요양급여를 신청한 날부터 7일(공휴일은 제외한다) 이내에 제출할 수 있다.

1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자증명서와 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서

2. 의료급여수급권자: 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서

3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 감경자임을 확인할 수 있는 서류

② 장기요양기관은 제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 경우에는 본인 여부 및 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시 확인하여야 한다.

③ 공단은 본인일부부담금 감면으로 공단이 부담하여야 하는 금액을 수급자가 장기요양기관에 지불한 경우에는 본인의 신청 또는 공단의 확인에 의하여 이를 해당 수급자에게 지급하여야 한다.

제36조(방문간호지시서 발급비용 등) ① 법 제42조에 따라 방문간호지시서를 발급하는데 사용되는 비용 및 산정기준은 의료기관의 종류 및 방문 여부를 고려하여 영 제16조제2호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

② 방문간호지시서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호의 구분에 따라 부담한다.

1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 국가와 지방자치단체가 전액 부담한다.

2. 「의료급여법」에 따른 수급권자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 부담한다.

3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다.

4. 제1호부터 제3호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다.

④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인일부부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다.

제37조(종전의 제18조)제1항 중 “영 제17조제3항”을 “영 제21조제3항”으로 한다.

제38조를 다음과 같이 신설한다.

제38조(장기요양기관 평가 방법 등) ① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다.

1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도

2. 장기요양기관의 급여제공 과정

3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경

4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항

② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다.

③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제39조(종전의 제19조)제1항 중 “별지 제17호서식”을 “별지 제32호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제18호서식”을 “별지 제33호서식”으로 한다.

제41조를 다음과 같이 신설한다.

제41조(지방자치단체 간 분담비율) 법 제58조제3항에 따라 특별시ㆍ광역시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구가 분담하는 금액은 특별시ㆍ광역시ㆍ도의 조례로 정한다.

제43조를 다음과 같이 신설한다.

제43조(장기요양에 관한 기록의 보존) 장기요양기관은 다음 각 호의 장기요양에 관한 기록을 해당 서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다.

1. 장기요양 급여계약에 관한 서류

2. 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서

3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

4. 방문간호지시서

5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

제44조(종전의 제22조) 전단 중 “영 제24조제4항”을 “영 제29조제4항”으로 한다.

별표 1을 별지와 같이 한다.

별표 2 제목 중 “제17조”를 “제29조”로 한다.

별지 제1호서식, 별지 제4호서식, 별지 제5호서식, 별지 제7호서식 및 별지 제8호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제17호서식 및 별지 제18호서식을 각각 별지 제32호서식 및 별지 제33호서식으로 하고, 별지 제16호서식을 별지 제26호서식으로 하며, 별지 제10호서식부터 별지 제15호서식까지를 각각 별지 제19호서식부터 별지 제24호서식까지로 한다.

별지 제10호서식부터 별지 제18호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제19호서식(종전의 별지 제10호서식)부터 별지 제21호서식(종전의 별지 제12호서식)까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제22호서식(종전의 별지 제13호서식) 중 “같은 법 시행규칙 제12조제1항”을 “같은 법 시행규칙 제24조제1항”으로 한다.

별지 제23호서식(종전의 별지 제14호서식) 및 별지 제24호서식(종전의 별지 제15호서식)을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제25호서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제26호서식(종전의 별지 제16호서식)을 별지와 같이 한다.

별지 제27호서식부터 별지 제31호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제32호서식(종전의 별지 제17호서식) 중 “같은 법 시행규칙 제19조”를 “같은 법 시행규칙 제39조”로 한다.

별지 제34호서식을 별지와 같이 신설한다.

부칙

이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제22조까지, 제30조부터 제36조까지, 제38조, 제41조 및 제43조의 개정규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.

[별표 1]

장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설ㆍ인력기준(제23조제2항 및 제24조제1항 관련)

1. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 규모

시설 전용면적: 16.5제곱미터 이상(연면적 기준)

나. 시설 및 설비 기준

1) 다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다.

구분	사무실	통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품	이동용 욕조 또는 이동목욕차량	혈압계, 온도계 등 방문간호에 필요한 비품
방문요양	○	○
방문목욕	○	○	○
방문간호	○	○		○

2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다.

3) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 또는 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설ㆍ운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다.

4) “이동목욕차량”이란 이동용 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량을 말한다.

5) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 재가장기요양기관이 사회복지시설에 병설하거나, 어느 하나 이상의 재가급여(주ㆍ야간보호, 단기보호 포함) 또는 시설급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설ㆍ설비를 공동으로 사용할 수 있다.

다. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

구분	관리 책임자	사회 복지사	요양보호사	간호(조무)사	치과위생사	사무원	보조원 (운전사)
방문요양	1명	필요 수	3명 이상(1급 또는 2급) ※ 농어촌지역의 경우: 2명 이상(1급 또는 2급)			필요 수	필요 수
방문목욕	1명		2명 이상(1급)			필요 수	필요 수
방문간호	1명			1명 이상	1명 이상 (구강위생을 제공하는 경우로 한정함)

※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시ㆍ군의 읍ㆍ면 전지역 또는 동 중 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조제1항제1호에 따라 지정된 주거지역ㆍ상업지역 및 공업지역을 제외한 지역을 말한다.

2) 방문요양과 방문목욕사업의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무. 이하 같다)하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다.

3) 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다.

4) 1)에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다.

5) 방문요양 및 방문목욕급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급과 방문요양급여를 제공할 수 있는 요양보호사 2급의 직무는 다음과 같다.

가) 요양보호사 1급: 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스 제공

나) 요양보호사 2급: 수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활 지원서비스 제공

6) 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 보건복지가족부장관이 정하는 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설ㆍ운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다.

7) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(주ㆍ야간보호, 단기보호 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있으며, 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다.

8) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 수 있다.

9) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다.

10) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

2. 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 입지조건

보건ㆍ위생ㆍ안전ㆍ환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 한다.

나. 시설의 규모

시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이용정원 6명 이상의 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 공간을 추가로 확보하여야 함). 다만, 사회복지시설에 병설하는 경우에는 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다.

다. 시설 기준

1) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다.

구분		거실	침실	사무실	의료 및 간호사실	작업 및 일상동작 훈련실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 및 건조장
주ㆍ야간 보호	수급자 10명 이상	○		○		○	○	○	○
	수급자 10명 미만	○		○		○	○	○
단기 보호	수급자 10명 이상		○	○		○	○	○	○
	수급자 10명 미만		○	○		○	○	○

<도표 설명 예>

주ㆍ야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 함.

2) 주ㆍ야간보호와 단기보호 사업을 함께 운영하거나, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호사업을 사회복지시설에 함께 운영하는 경우에는 거실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다.

3) 주ㆍ야간보호 또는 단기보호를 제공하는 재가장기요양기관이 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 동시에 제공하는 경우에는 사업에 지장이 없는 범위에서 사무실을 공동으로 사용할 수 있다.

라. 설비기준

1) 시설의 규모ㆍ구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 적합하여야 하며, 일조ㆍ채광ㆍ환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하여야 한다.

2) 복도ㆍ화장실ㆍ거실ㆍ침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고, 손잡이 설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다.

3) 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다.

4) 급ㆍ배수 설비

가) 급수설비는 상수도에 의한다. 다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는 「먹는물관리법」 제5조에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

나) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는 「수도법」 또는 「먹는물관리법」에 따라 수질검사를 받아야 한다.

다) 빗물ㆍ오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야한다.

5) 건물 안 경사로: 침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 한다. 다만, 승강기를 설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있다.

6) 기타 설비

가) 복도ㆍ화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다.

나) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 치매수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다.

다) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다.

라) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 한다.

7) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다.

가) 거실

(1) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 거실을 두어야 한다.

(2) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

나) 침실

(1) 독신용ㆍ동거용ㆍ합숙용 침실을 둘 수 있다.

(2) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 구분하여야 한다.

(3) 수급자 1명당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다.

(4) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다.

(5) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보관설비를 설치하여야 한다.

(6) 수급자 질환의 종류 및 정도에 따른 특별침실을 입소정원의 5퍼센트 이내로 두어야 한다.

(7) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다.

(8) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 한다.

(9) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 한다.

(10) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다.

다) 사무실: 사무를 위한 적당한 집기ㆍ비품 및 탈의공간을 갖추어야 한다.

라) 의료 및 간호사실: 진료 및 간호에 필요한 상용의약품ㆍ위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 한다.

마) 작업 및 일상동작 훈련실: 기능 회복 또는 기능 감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과 필요한 설비 및 장비를 갖추어야 하고,  자유롭게 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 갖추어 두어야 한다.

바) 식당 및 조리실(다만, 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 두지 아니할 수 있다)

(1) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 한다.

(2) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 한다.

(3) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

사) 세면장 및 목욕실

(1) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다.

(2) 욕탕 샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어야 한다.

(3) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는 깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의 손잡이 기둥을 설치하여야 한다.

(4) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도를 넘지 아니하도록 하여야 한다.

아) 세탁장 및 건조장: 세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다.

마. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

구분		관리 책임자	사회 복지사	간호 (조무)사	물리(작업)치료사	요양보호사 1급	사무원	조리원	보조원 운전사
주ㆍ야간보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	1명 이상		수급자 7명당 1명 이상	필요 수	필요 수	필요 수
	수급자 10명 미만	1명		1명 이상				필요 수	필요 수
단기 보호	수급자 10명 이상	1명	1명 이상	수급자 25명당 1명	1명 (수급자 30명 이상)	수급자 4명당 1명 이상		필요 수	필요 수
	수급자 10명 미만	1명		1명				필요 수	필요 수

<도표 설명 예>

주ㆍ야간보호 수급자 10명 이상의 경우, 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 중 1명 이상의 인원을 두어야 함.

2) 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다.

3) 주ㆍ야간보호, 단기보호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 방문간호를 하는 경우의 해당 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다.

4) 주ㆍ야간보호 및 단기보호 급여를 제공하는 요양보호사 1급은 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스를 제공하는 직무를 수행한다.

5) 주ㆍ야간보호 및 단기보호에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 없다.

6) 5)에도 불구하고 다음의 경우에는 겸직하여 운영할 수 있다.

가) 주ㆍ야간보호 사업을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다.

나) 단독주택 및 공동주택에서 수급자 10명 미만의 주ㆍ야간보호 급여를 제공하는 경우에는 관리책임자가 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급 자격이 있으면 주ㆍ야간보호에 근무하는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급과 각각 겸직할 수 있다. 이 경우 상시적으로 근무하는 종사자는 관리책임자를 포함하여 2인 이상으로 한다.

7) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

3. 기타재가급여를 제공하는 기관의 시설ㆍ인력기준

가. 시설의 규모: 다음 1)부터 3)까지를 합한 공간. 다만, 타 사업자와 복지용구의 보관 및 세정ㆍ소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다.

1) 복지용구의 모든 품목을 각각 최소 1개 이상 진열하고, 수급자가 상품을 직접 보고 체험할 수 있는 공간

2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 사무실, 전시장 등과 별도의 공간

3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척ㆍ건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간

나. 시설기준

다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다.

구분	사무실	진열 및 체험공간	세정ㆍ수리 등 사업에 필요한 설비 및 비품
복지용구	○	○	○

다. 인력기준

1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다.

관리책임자	사무원
1명	필요 수

2) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

[별지 제1호서식]                                                              (앞쪽)

① 신청구분		□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서
신청인 (본인)		② 성명		③ 주민등록번호			-
		④ 주민등록지
		⑤ 실제 거주지
		⑥ 전화번호	(휴대전화)				E-mail		＠
보호자		⑦ 성명		⑧ 신청인과의 관계			⑨ 전화번호
대리인		⑩ 성명		⑪ 주민등록번호			-
		⑫ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원		3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		⑬ 주소
		⑭ 전화번호	(휴대전화)					E-mail		＠
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양인정(갱신)을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 신청시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 30일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리(국민건강보험공단)
	신청서 제출				신청서 접수 및 확인		방문조사 및 등급판정
	장기요양급여 이용						장기요양등급 등 결과통보
<작성요령 및 유의사항>
<작성요령> ①: 장기요양인정신청 또는 장기요양인정 갱신신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. •치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) •매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 나중에 실제 거주지가 변경된 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑫: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정 신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑬～⑭ : 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. <유의사항> 장기요양인정 최초신청 또는 갱신신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다.

[별지 제4호서식]                                                     (제1쪽)

( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서								※ 접수 번호
○ 발급기관
의료기관명		건강보험 요양기관기호		전화번호	주소(E-mail)
○ 발급비용 청구현황
총 발급건수			① 발급비용 총금액			② 본인부담금	③ 청구금액
			(원)			(원)	(원)
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 의사소견서 발급비용 청구내역 1부. 청구일자: . . . 청구인(의료기관 대표자): (서명 또는 인) 작성인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
작성 방법	① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다.
비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류]                                                         (제2쪽)

의사소견서 발급비용 청구내역

연번	의사소견서 발급 대상자			발급일	대상자구분**	본인 부담율	발급비용(원)
							총금액	본인 부담금	청구금액
	관리 번호*	성명	주민등록번호

* 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다.

** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자)

② 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자)

[별지 제5호서식]                                                (제1쪽 앞면)

장기요양인정조사표

1. 일반사항

① 구분	□장기요양인정신청				□갱신신청			□등급변경신청					□이의신청
② 조사원	성명							소속(지사)
	조사장소							조사일시
③ 신청인 (본인)	성명							주민등록번호
	전화번호							도서ㆍ벽지 대상자				☐도서지역 ☐벽지지역
	주민등록지
	실제거주지
	장기요양등급							유효기간
④ 참석인	성명					신청인과의 관계				전화번호
⑤ 주거상태	☐자택 ☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정 ☐단기보호시설 ☐양로시설 ☐요양병원 ☐기타( )
⑥ 동거인	현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능
	☐독거 ☐손자녀	☐부부 ☐친척			☐부모 ☐친구ㆍ이웃			☐자녀(며느리, 사위 포함) ☐입소시설관계자 ☐기타( )
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기재)	재가급여			☐방문요양( 회/월) ☐방문간호( 회/월) ☐단기보호( 일/월)					☐방문목욕( 회/월) ☐주ㆍ야간보호( 일/월) ☐복지용구(구입ㆍ대여)
	시설급여			☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정
	특별현금급여			☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비
	그 밖의 서비스			☐노인돌보미 ☐가사간병도우미 ☐보건소사업( ) ☐개인 간병인 ☐독거노인생활관리사 ☐기타( )
⑧ 희망급여종류	현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능
	재가급여			☐방문요양 ☐단기보호			☐방문목욕 ☐방문간호 ☐주□야간보호 ☐복지용구(구입ㆍ대여)
	시설급여			☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정
	특별현금급여			☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비
	1순위 희망급여종류
⑨ 등록장애	※장애의 종류 및 등급기재
<참고사항>

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

2. 장기요양인정ㆍ욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.

항목	기능자립정도			장애의 원인
	완전 자립	부분 도움	완전 도움	신체	인지ㆍ행동변화 등
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활 자립	□준 와상 상태	□완전 와상 상태
치매노인(인지증)	□자립	□불완전 자립	□부분 의존	□완전 의존

※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함.

(제2쪽 앞면)

나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	기능 자립 정도
	완전 자립	부분 도움		완전 도움		수행하지 않음
① 집안일 하기
② 식사 준비하기
③ 빨래하기
④ 금전 관리
항목	완전 자립	적은 부분 도움		많은 부분 도움		완전 도움
⑤ 물건 사기
⑥ 전화 사용하기
⑦ 교통수단 이용하기
항목	완전 자립		부분 도움		완전 도움
⑧ 근거리 외출하기
⑨ 몸 단장하기
⑩ 약 챙겨먹기

(제2쪽 뒷면)

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다.
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다.
④ 자신의 나이와 생일을 모른다.
⑤ 지시를 이해하지 못한다.
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다.
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다.
⑧ 계산을 하지 못한다.
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다.
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다.

(제3쪽 앞면)

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다.
② 헛것을 보거나 환청을 듣는다.
③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.
④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다.
⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다.
⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다.
⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.
⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.
⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다.
⑩ 물건을 망가트리거나 부순다.
⑪ 의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다.
⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다.
⑬ 옷을 부적절하게 입는다.
⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다.
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다.
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다.

(제3쪽 뒷면)

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	증상 유무		항목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
① 기관지 절개관 간호			⑥ 암성통증 간호
② 흡인			⑦ 도뇨(導尿) 관리
③ 산소요법			⑧ 장루 간호
④ 욕창 간호			⑨ 투석 간호
⑤ 경관 영양			⑩ 당뇨발 간호

※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애 없음	불완전 운동장애	완전 운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한 없음	한쪽관절 제한	양관절 제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절

(제4쪽 앞면)

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.

용구	보유	희망	용구	보유		희망
				구입	대여	구입	대여
① 이동변기			⑪ 수동휠체어
② 목욕의자
③ 보행차			⑫ 전동침대
④ 보행보조차
⑤ 안전손잡이			⑬ 수동침대
⑥ 미끄럼 방지용품＊
⑦ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기)			⑭ 욕창예방 매트리스
⑧ 지팡이
⑨ 욕창예방 방석			⑮ 이동 욕조
			목욕리프트
⑩ 자세변환 용구
＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말

※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원형태

① 주 수발자	☐없음 ☐배우자 ☐부모 ☐자녀(며느리, 사위 포함) ☐손자녀 ☐친척 ☐친구ㆍ이웃 ☐간병인 ☐자원봉사자 ☐기타( )
② 주 수발자의 도움영역	☐신체기능 ☐사회생활기능 ☐정서적 지지
③ 하루 종일 혼자 있음	☐예	☐아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

(제4쪽 뒷면)

차. 시력ㆍ청력상태

① 시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
② 청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.

① 질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: )
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오.

[별지 제7호서식]

								장기요양인정번호 L
		표준장기요양이용계획서
본 이용계획서는 권고사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다.
성명										주민등록번호					-
장기요양등급			등급							발급일					. .
재가급여(월 한도액)			1월당			원				본인일부 부담금(율)	재가급여				%
시설급여	노인요양시설		1일당			원
	노인전문요양시설		1일당			원
											시설급여				%
	노인요양 공동생활가정		1일당			원
장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태													장기요양 목표
장기요양 필요 내용
수급자 희망급여
유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용
급여 종류			횟수					장기요양 급여비용					본인부담금
			주		회		( 분)					원					원
												원					원
												원					원
합 계												원					원
복지용구
□ - -			지사						담 당 자
국민건강보험공단 이사장 (직인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제8호서식]                                                   (앞쪽)

① 신청 구분		□ 장기요양등급 변경신청서 □ 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
신청인 (본인)		② 성명		③ 주민등록번호			-
		④ 주민등록지
		⑤ 실제거주지
		⑥ 전화번호	(휴대전화)				E-mail			＠
보호자		⑦ 성명		⑧ 신청인과의 관계			⑨ 전화번호
대리인		⑩ 성명		⑪ 주민등록번호			-
		⑫ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2.사회복지전담공무원		3.시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		⑬ 주소
		⑭ 전화번호	(휴대전화)					E-mail	@
⑮ 변경신청 사유
「노인장기요양보험법」 제21조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 장기요양등급(장기요양급여종류ㆍ내용)의 변경을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류	1. 별지 제2호서식의 의사소견서(등급변경신청시에만 제출하고, 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우에는 제출하지 아니합니다) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 3. 변경신청 사유가 장기요양급여 종류를 가족요양비로 변경하는 경우: 별지 제17호서식의 가족요양비 지급 신청서와 관련 구비서류

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 30일 정도 소요됩니다)
신청인	접수 및 처리(국민건강보험공단)
신청서 제출 장기요양급여 이용 방문조사 및 등급판정 장기요양등급 등 결과통보 신청서 접수 및 확인
<작성요령 및 유의사항>
①: 장기요양등급 변경신청 또는 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑫: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑬～⑭: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑮: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 사유를 간략하게 적습니다.

[별지 제10호서식]

발급번호: 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서
수급자	성명		주민등록번호			-
	장기요양등급		장기요양 인정번호
	주소
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성명		신청인과의 관계				전화번호
대리인	성명		주민등록번호				-
	유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원		3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호	(휴대전화)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. . . . 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (인) 장기요양기관장 귀하 ※ 시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호:
<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호서식]                                                   (앞쪽)

장기요양급여 계약내역서
① 계약 당사자	수급자 성명								주민등록번호
	장기요양등급									장기요양인정번호
	장기요양기관명								장기요양기관기호
② 급여 계약 내용	급여 종류								계약 기간							～
	월	분류	수가			횟수/월	금액/월				월		분류		수가			횟수/월		금액/월
	합계			(원)
③ 복지 용구 계약 내용	품목명			제품코드				급여방식						계약일자(기간)					금액
								구입				대여
	합계			(원)
④ 비급여 계약 내용	항목			기간				단가/일						개수(일수)/월					금액
	합계			(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 전화번호: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성요령 및 유의사항

<작성요령>

① 계약당사자

- 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다.

② 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다.

- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다.

- 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다.

- 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다.

- 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다.

- 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다.

③ 복지용구 계약내용

- 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다.

- 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다.

- 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다.

- 계약(일자)기간: 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다.

- 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다.

④ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재)

- 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다.

- 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다.

- 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다.

<유의사항>

- 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다.

- 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “②급여계약내용”의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성 란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

[별지 제12호서식]                                                     (앞쪽)

장기요양급여제공기록지(방문요양)
장기요양 기관기호					장기요양기관명							장기요양등급
수급자 성명					주민등록번호							장기요양인정번호
년 월/일			/			/		/		/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실 이용하기
취사
청소 및 주변정돈
세탁
외출 시 동행
일상업무 대행
말벗, 격려 및 위로
생활상담
의사소통 도움
기타
총 급여 제공시간
시작	종료
비 고
장기요양요원 성명(인 또는 서명)
본인 또는 보호자 성명(인 또는 서명)

* 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다.

* 위 서비스 이외 각 기관 특성 상 중요 서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타 란에 기재합니다.

* 비고 란은 대상자의 특이상태 등을 기록합니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

구분		세부내용	구분		세부내용
신체활동 지원			일상생활 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함		취사	식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
머리감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
옷 갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리		개인활동 지원
			외출 시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, 사용물품 정리
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 경관영양실시, 구토물 정리		일상 업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행, 병원 약타오기 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
			정서지원(우애서비스)
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 걷기 또는 보행도움, 산책
			말벗, 격려 및 위로	안부확인을 위한 방문, 말벗, 격려
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움		생활상담	생활상의 문제 등 상담 및 조언
			의사소통 도움	대화, 편지, 전화 등의 방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			그 밖의 제공 서비스	위에 열거되지 않은 서비스 내용 기재

[별지 제13호서식]

장기요양급여제공기록지(방문목욕)
장기요양 기관기호				장기요양 기관명					장기요양 등급
수급자 성명				주민등록번호					장기요양인정번호
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작		종료
			차량이용여부		이용		미이용	본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

장기요양급여제공기록지(방문간호)
장기요양 기관기호					장기요양 기 관 명				장기요양 등급
수급자 성명					주민등록번호				장기요양인정번호
방문간호 지시서	의료기관 명칭						발급일자	유효기간		의사면허번호		방문횟수
												주 회
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항

[별지 제14호서식]

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제15호서식]                                                    (앞쪽)

장기요양급여제공기록지(주ㆍ야간보호)
장기요양기관기호					장기요양 기 관 명								장기요양 등급
수급자 성명					주민등록번호								장기요양인정번호
년 월/일			/			/			/		/			/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활동작훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
기타 재활치료
외출(산책)시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리 지원 등의 서비스 기재 - 대상자 특성 등 기재 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
시작	종료
작성자 성명 (인 또는 서명)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
		영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리	배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리	그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움	의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책	치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		응급서비스
		응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		기타
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련	외출시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공	의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련	언어치료	발성연습, 구음 연습
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등	인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등

[별지 제16호서식]                                                     (앞쪽)

장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호)
장기요양기관기호				수급자 성명				장기요양등급				침실	호(실)
장기요양 기관명				주민등록번호						장기요양인정번호
년 월/일		/	/		/		/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
침구ㆍ린넨교환
환경관리
물품관리
세탁물관리
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활 동작 훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
그 밖의 재활치료
외출(산책) 시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리지원 등의 서비스 기재 - 대상자 특성 등 기재 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
작성자 성명 (인 또는 서명)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리
		배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리
		그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책
		시설환경관리
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		침구ㆍ린넨 교환 및 정리	침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환
		환경관리	침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		물품관리	의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		세탁물관리	세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
		치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
		응급서비스
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등
		응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
		기타
인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
		외출 시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
언어치료	발성연습, 구음 연습
		의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처

[별지 제17호서식]                                               (앞쪽)

가족요양비 지급 신청서
신청인 (본인)		① 성명					② 주민등록번호
		③ 주소							④ 전화번호
보호자		⑤ 성명					⑥ 신청인과의 관계		⑦ 전화번호
대리인		⑧ 성명					⑨ 주민등록번호		-
		⑩ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원					3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		⑪ 주소
		⑫ 전화번호	(휴대전화)						E-mail		@
⑬ 신청 사유		□ 도서ㆍ벽지					□ 천재지변		□ 신체ㆍ정신ㆍ성격 등
		신체ㆍ정신ㆍ성격 등 해당 사유에 표기			□「전염병예방법」에 의한 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자
					□「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인
					□ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
요양 제공자		성명				⑮ 신청인과의 관계				전화번호
		주소								주민등록번호		-
지급 계좌		금융기관명		계좌번호						예금주(수급자)
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장
구비서류	1. 신청사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 전염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서, 장애인등록증 등) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 최장 30일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (국민건강보험공단)
	지급신청서 제출			접수 및 지급요건 확인
(장기요양인정서 발급)
	가족요양비 지급
<작성요령 및 유의사항 >
<작성요령> ① ～ ④: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ ～ ⑦: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑧ ～ ⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑩: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑪ ～ ⑫: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑬: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 관련 진단서 등 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑭ ～ : 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다. : 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. <유의사항> 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다.

[별지 제18호서식]                                                     (앞쪽)

장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서
수급자	① 성명		② 주민등록번호			-
	③ 주소					④ 전화번호
	⑤ 신청사유	□ 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우						⑥ 장기요양인정번호
		□ 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우
대리인	⑦ 성명			⑧ 주민등록번호				-
	⑨ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원			3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	⑩ 주소
	⑪ 전화번호	(휴대전화)					E-mail		@
「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	신청인(대리인) 제출서류							담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류)
	1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서							주민등록표등본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 14일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (국민건강보험공단)
	신청서 제출			접수 및 인정요건 확인
(장기요양인정서 재발급)
	신청서 제출 시 부터 급여 적용
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ ～ ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑩ ～ ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다.

(뒤쪽)

[별지 제19호서식]                                               (제1쪽 앞면)

장기요양기관 지정신청서
신청인 (대표자)	① 성명						② 주민등록번호			-
	③ 주소									④ 전화번호
⑤ 기관명
⑥ 법인등록번호	-					⑦ 법인명
⑧ 설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정
	재가	재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호)
⑩ 소재지	□□□-□□□
	전화번호				팩스번호						E-mail	@
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. . . . 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) 에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
구비서류: 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 기재한 서류 각 1부

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구)
	지정신청서 제출				접 수 및 검 토
(지정서 발급)
	지정서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적습니다. ⑥ ～ ⑦ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기 가능) ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

[구비서류 1] 일반현황                                                    (제2쪽)

일반현황
① 기관명						④입소(이용)정원							급여종류				정원
													총원				명
② 장기요양 기관기호
③ 설치신고일자
⑤ 직원 현황	총인원	관리 책임자	자격(면허) 보유자																기타
			소계	사회 복지사				의사	간호사	간호 조무사		치과 위생 사		요양 보호사		물리(작업)치료사		영양사
														1급	2급
	명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물면적				㎡		소유 형태		1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타
⑦ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항> ①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시ㆍ군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[구비서류 2] 인력(변경)현황                                          (제3쪽)

인력(변경)현황
□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
연 번	① 직종	이름	주민등록번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관 (자격유예)	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간 (자격유예)	자격증취득일	④ 근무형태	⑤ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑥ 근무시작일/근무종료일

<작성요령 및 유의사항>

① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타

② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다.

③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재, 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다.

※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 이외 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 이외 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타

※ 한사람이 여러 개의 자격증 보유 시에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증만 한 가지만 신고합니다.

④ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직, 시간제로 구분하여 적습니다.

⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다.

⑥ 근무시작일/ 근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사 이동 시 적습니다.

(제4쪽)

[구비서류 3] 시설(변경)현황                                              (제5쪽)

시설(변경)현황
□ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
시설 현황
구분	침실 (거실)	사무실	의료 및 간호사실	작업 및 일상동작 훈련실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고

* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타

[별지 제20호서식]

제     호

장기요양기관 지정서

장기요양기관명:

장기요양기관기호:

소재지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:              주민등록번호:

(법인의 대표자)

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.

.     .     .

시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)

210㎜ × 297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

[별지 제21호서식]                                                   (앞쪽)

재가장기요양기관 설치신고서
신고인 (대표자)		① 성명						② 주민등록번호			-
		③ 주소									④ 전화번호
⑤ 기관명
⑥ 법인등록번호								⑦ 법인명
⑧ 설립구분		□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 급여종류		□방문요양			□방문목욕		□방문간호		□주ㆍ야간보호			□단기보호				□복지용구
⑩ 소재지		□□□-□□□
		전화번호				팩스번호							E-mail				@
⑪ 사업개시예정일
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치신고합니다. . . . 신고인(대표자) (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	신고인 제출서류													담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하는 서류)
	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부(별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다)													법인등기부등본(법인만 해당합니다)
1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다 신고인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신고인					접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구)
		설치신고서 제출				접수 및 검토
(설치신고증명서 발급)
	설치신고증명서 수령
<작성요령 및 유의사항>
① ～ ④: 신고인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적습니다. ⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 설치하려는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복하여 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ⑪: 사업개시 예정일을 적습니다.

[별지 제23호서식]                                                    (앞쪽)

장기요양기관 변경신고서
장기요양기관의 장		① 성명					② 주민등록번호				-
		③ 주소		(전화번호)
④ 장기요양기관명						⑤ 장기요양기관기호				⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
□ 장기요양급여의 종류 □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자								□ 입소(이용)정원 □ 인력현황 □ 시설현황
⑧ 변경내역					변경 전			변경 후				변경 일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	장기요양기관의 장(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하는 서류)
	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서						법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<작성요령 및 유의사항>

① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다.

④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다.

⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다.

⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다.

<구비서류>

○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다.

○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.

[별지 제24호서식]

장기요양급여비용 명세서												□ 퇴소
												□ 중간
장기요양 기관기호								장기요양기관명
주소		□□□-□□□						사업자등록번호
성명		장기요양 인정번호			급여제공기간			영수증 번호
					. . . ～ . . .
항목					금액			금액산정내역
급여	본인부담금①							총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)
	공단부담금②
	급여 계③(①+②)							본인부담총액 ⑩(①+⑧)
비급여	식사재료비④							이미 납부한 금액⑪
	상급침실 이용에 따른 추가비용⑤							수납금액 ⑫ (⑩-⑪)	카드
									현금영수증
	이ㆍ미용비⑥
									현금
	기타⑦
									합계
								현금영수증
								신분확인번호
								현금승인번호
								※ 비고
	비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)
신용카드를 사용하실 때			회원 번호			승인번호		할부						사용금액
			카드 종류			유효기간		가맹점번호
. . . 장기요양기관명: 대표자명: ꃡ
* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 기재하시기 바랍니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제25호서식]

장기요양급여비 납부확인서 발급번호: -
수급자 성명					주민등록번호
장기요양기관명					사업자등록번호
장기요양기관 주소							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여 내역					소득공제 대상액
	총액		보험자 부담액	수급자 부담액		카드		현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
소득공제 대상액 총계
. . . 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제26호서식]                                                    (앞쪽)

① 신청 구분	장기요양기관 (□ 폐업 □ 휴업) 신고서
장기요양기관의 장 (대표자)	② 성명			③ 주민등록번호			-
	④ 주소	(전화번호)
⑤ 장기요양기관명			⑥ 장기요양기관기호						⑦ 전화번호
⑧ 법인등록번호					⑨ 사업자등록번호
⑩ 폐업ㆍ휴업일자		폐업일자	년 월 일
		휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑪ 폐업ㆍ휴업사유
⑫ 연락처(폐업ㆍ휴업 후)		성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자): (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<작성요령 및 유의사항>

①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다.

② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.

⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다.

⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다.

⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다.

⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다.

⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다.

⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.

[별지 제27호서식]                                                    (앞쪽)

장기요양기관 현황통보서
① 장기요양기관명					② 장기요양기관 기호
③ 기관의 장(대표자)		성명			주민등록번호
④ 장기요양기관 주소							전화번호)
							팩스번호)
⑤ 기관의 장(대표자) 집주소							전화번호)
							휴대전화)
⑥ 사업자등록번호
⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관		금융기관명		예금주		계좌번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
구비서류	담당직원 확인사항 [담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하여야 하는 서류]
	사업자등록증
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

< 작성요령 및 유의사항>

① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다.

⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다.

⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다.

⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.

[별지 제28호서식]                                                     (앞쪽)

장기요양기관 변경사항통보서
① 장기요양기관명				② 장기요양기관기호
③ 기관의 장(대표자)				④ 주민등록번호
⑤ 소재지
⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
구분			변경 전		변경 후			변경일
□ 장기요양급여비용 수령계좌번호
□ 사업자등록번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
구비서류	장기요양기관의 장(대표자) 제출서류					담당직원 확인사항 [담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하는 서류]
	장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) 2. 통장 사본 1부					사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<작성요령 및 유의사항>

① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③ ～ ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

⑤ ～ ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다.

⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 기재합니다.

[별지 제29호서식]

유효기간: 발급일로부터 180일

※ 발급번호: 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)					수급자	성명
						주민등록번호
						장기요양인정번호
본인 일부 부담금	□일반(20%) □의료급여 수급권자(10%) □저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) □국민기초생활보장 수급권자(면제)
						장기요양등급
					방문 여부	□ 환자내원
						□ 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
필요처치처방			※ 방문간격: 주 회		필요처치검사
주사ㆍ투약 처방					교육, 상담, 의뢰 유의사항 등
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
현재 장착ㆍ 사용의료기기등에 √ 표시		영양관리 □ 일반식 □ 특별식 □ 중심정맥영양 □ 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 □ L-tube □ Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 배뇨관리 □ (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) □ 방광세척 □ 방광훈련 □ 요루관리 □ 인공항문 □ 인공방광 호흡관리 □ 산소 ℓ/min □ 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) □ 인공호흡기 □ 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) 상처관리 □ 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) □ 봉합사제거 월 일 욕창 Dressing (부위 빈도 ) 기타 ( )
위와 같이 지시합니다. . . . 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제30호서식]

유효기간: 발급일로부터180일

※ 발급번호: 방문간호지시서(치과의사용)				수급자	성명
					주민등록번호
본인 일부 부담금	□일반(20%) □의료급여 수급권자(10%) □저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) □국민기초생활보장 수급권자(면제)
					장기요양인정번호
					장기요양등급
				방문 여부	□ 환자내원
					□ 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
검사처방		□ 치면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회		투약처방
교육, 상담, 의뢰, 유의 사항 등		□ 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타:
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 처치 처방에 √ 표시		□ 전문가치면세정술 □ 치간청결물리요법 □ 치면세마 □ 불소도포 □ 치주처치 □ 의치관리 □ 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) □ 수술 후 처치 □ 기타처방:
위와 같이 지시합니다. . . . 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31호서식]

( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서									※ 접수번호
요양기관	기호		명칭			청구 구분	□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구		전화번호	- -
	주소 (E-mail)	□□□-□□□ ( )							우편번호	-
건수		방문간호지시서 발급비용 총액			본인부담금			청구액
「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자: . . . 청구인: (서명 또는 날인) 작성자: (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류]

방문간호지시서 발급비용 청구명세서															건강보험 요양기관기호
															의료기관명칭
명일련	성명	주민등록번호	장기요양 인정번호	장기 요양 등급	보장기관		대상자 구분		본인부담경감구분				본인 부담률	발급일	유효기간 *	의사면허번호	청구
					기호	명칭	일반	의료	일반	저소득ㆍ생계곤란	의료급여	국민기초					코드	명칭	단가		횟수	소계	총액	본인 부담금	청구액
총액						본인부담금									청구액
참고

* 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다.          297㎜ × 210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제34호서식]

본인부담금수납대장
년
연번	월 일	성명	대상자구분	수납금액(원)
				계	급여	비급여
					본인부담금	금액	항목
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
총계

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제2조(장기요양인정 신청 및 의사소견서 제출) ①ㆍ② (생 략)	제2조(장기요양인정 신청 및 의사소견서 제출) ①ㆍ② (현행과 같음)
③ 제1항과 제2항에 따른 신청서를 제출받은 공단은 신청인이 신청자격을 갖추었는지를 확인하고, 법 제14조제1항에 따라 조사를 한 후 신청인이 신청시에 의사소견서를 첨부하지 아니한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 필요한 조치를 하여야 한다.	③--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. 영 제4조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 : 의사소견서를 제출하지 아니하여도 됨을 신청인에게 통보하여야 한다.	1. 영 제6조 --------------------------------------------------------------------------------------------------.
2. (생 략)	2. (현행과 같음)
④ (생 략)	④ (현행과 같음)
제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제4조제1호에 따라 공단의 조사 결과 영 제5조제1항에 따른 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 거동불편자에 해당하는 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있다.	제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제6조제1호------------------------ 영 제7조제1항----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제4조(의사소견서 발급비용 등) ① (생 략)	제4조(의사소견서 발급비용 등) ① (현행과 같음)
② 신청인이 제2조제4항에 따라 발급의뢰서를 통하여 의사소견서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호와 같이 부담한다.	②------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 3. (생 략)	1. ∼ 3. (현행과 같음)
4. 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 고시하는 일정 금액 이하인 자와 천재지변 또는 이에 준하는 사유로 일정 기간 생계유지가 곤란하다고 보건복지가족부장관이 인정하는 자 : 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다.	4.-------------------------------------------------------------------- 제34조에 따른 생계곤란자 ---------------------------------------------------.
③ (생 략)	③ (현행과 같음)
④ 제2조제4항에 따라 의사소견서를 발급한 자는 제1항의 의사소견서 발급비용 중 본인 부담 비용을 제외한 나머지 비용을 별지 제4호서식의 의사소견서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 청구를 받은 공단은 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다.	④------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 --------------------------------------------------.
제9조(장기요양등급 등의 변경절차) 법 제21조제1항에 따라 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 또는 내용의 변경을 신청하려는 자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <후단 신설>	제9조(장기요양등급 등의 변경절차) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 변경신청서를 ----------------------. 이 경우 장기요양등급의 변경을 신청하려는 때에는 의사소견서를 첨부하여 제출하여야 한다.
제10조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) ① 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받고자 하는 자 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 자는 다음 각 호의 구분에 따라 신분관계 또는 대리인임을 증명하는 서류를 제시하거나 제출하여야 한다. 1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인 : 본인과의 신분관계를 증명하는 서류 2. 사회복지전담공무원 : 공무원임을 증명하는 신분증 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자 : 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ② 제1항제1호에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본(신청을 한 자가 본인의 가족이나 친족인 경우에 한정한다)을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.	제10조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받으려는 자 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 자는 다음 각 호의 구분에 따라 대리인임을 증명하는 신분증 및 서류를 제시하거나 제출하여야 한다. 1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서
<신 설>	제11조(단기보호 급여기간) 법 제23조제1항제1호마목에 따른 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내로 하되, 이용일수는 연간 180일을 초과할 수 없다.
<신 설>	제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다. ② 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다. ③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개ㆍ알선ㆍ유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.
<신 설>	제13조(장기요양급여의 신청) ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다. ② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다. ③ 제2항에 따른 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다. ④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.
<신 설>	제14조(장기요양급여의 범위 등) ① 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 식사재료비 2. 상급침실 이용에 따른 추가비용: 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 장기요양에 소요된 총 비용에서 제1호ㆍ제3호 및 제4호의 비용과 장기요양급여비용을 제외한 금액 3. 이ㆍ미용비 4. 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 비용 ② 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 각 호의 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다. 1. 수급자의 가족을 위한 행위 2. 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위 3. 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위
<신 설>	제15조(수급자에 대한 안내) 장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다.
<신 설>	제16조(장기요양급여 계약 등) ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다. 1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 ② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다. ③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.
<신 설>	제17조(장기요양급여 중복수급 금지) ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다. ② 재가급여 수급자의 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 동시에 받을 수 없다.
<신 설>	제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.
<신 설>	제19조(기타재가급여 제공기준 등) ① 장기요양기관은 영 제9조에 따라 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 것(이하 “복지용구”라 한다)을 제공하는 경우에는 품목별 내구연한 등을 고려하여 구입 또는 대여방식으로 제공하여야 한다. ② 복지용구의 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
<신 설>	제20조(가족요양비 지급절차 등) ① 장기요양인정을 신청하는 자 중에서 법 제24조제1항에 따른 가족요양비를 지급받으려는 자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서를 공단이 법 제15조제1항에 따라 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 해당 증명서류를 첨부하여 제출하여야 한다. 1. 「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인: 장애인등록증 3. 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 ② 법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서와 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하고 등급판정위원회의 심의(제1항제1호 및 제3호의 경우에만 해당된다)를 거쳐 가족요양비 수급대상자로 결정한 경우에는 장기요양인정서의 장기요양급여 종류를 가족요양비로 기재하여 수급자에게 통보하여야 한다. ④ 가족요양비를 지급받는 수급자는 법 제24조제1항에 따른 가족요양비 지급요건에 해당되지 아니하게 된 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제8호서식에 따른 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다. ⑤ 공단은 해당 수급자에게 월 단위로 가족요양비를 지급하여야 한다. 다만, 월 중에 가족요양비 지급 및 소멸 사유가 발생한 경우에는 일할계산하여 지급한다.
<신 설>	제21조(장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있는 경우의 신청 등) ① 법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다. ③ 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정하면 해당 수급자에게 장기요양인정서의 유효기간을 변경 기재하여 통보하여야 한다. ④ 장기요양기관은 제3항에 따라 통보받은 수급자에 대하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 적용하여야 한다.
<신 설>	제22조(장기요양급여의 월 한도액) ① 법 제28조제1항에 따라 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주ㆍ야간보호의 월 한도액은 영 제16조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ② 시설급여 및 재가급여 중 단기보호의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 장기요양기관의 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정한다.
제11조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제10호서식의 장기요양기관 지정신청서에 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.	제23조(장기요양기관 지정기준 등) ①-------------------------------------------------------- 별지 제19호서식-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
② (생 략)	② (현행과 같음)
③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제11호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다.	③--------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제20호서식----------------------------------------.
제12조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제12호서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다.	제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ①---------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제21호서식----------------------------------------------------------------------------------------------------.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 6. (생 략)	1. ∼ 6. (현행과 같음)
② (생 략)	② (현행과 같음)
③ 제1항에 따라 재가장기요양기관의 설치신고서를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제13호서식의 재가장기요양기관 설치신고증명서를 발급하여야 한다.	③---------------------------------------------------------------------- 별지 제22호서식----------------------------------------------------.
제13조(장기요양기관 변경신고) ① 법 제33조에서 “보건복지가족부령이 정하는 중요한 사항”이란 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 명칭ㆍ소재지, 법인대표자, 입소(이용)정원, 시설 및 인력현황을 말한다.	제25조(장기요양기관 변경신고) ①----------------------------------------------------------------------------------------------------소재지(관할 시ㆍ군ㆍ구 안에서의 소재지 변경을 말한다)-------------------------------------------------------.
② 법 제33조에 따라 변경신고를 하려는 자는 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제14호서식의 장기요양기관 변경신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.	②----------------------------------------------------------------------------- 별지 제23호서식------------------------------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
3. 사업자등록증	<삭 제>
<신 설>	③ 제2항에 따른 신고서를 받은 담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.
③ (생 략)	④ (현행 제3항과 같음)
제14조(장기요양기관 정보의 안내 등) ① 법 제34조에 따라 장기요양기관이 공단 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하는 내용은 다음 각 호와 같다.	제26조(장기요양기관 정보의 안내 등) ①-----------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 5. (생 략)	1. ∼ 5. (현행과 같음)
<신 설>	6. 비급여대상 항목별 비용
② (생 략)	② (현행과 같음)
제15조(장기요양급여비용 명세서) 법 제35조제4항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제15호서식에 따른다.	제27조(장기요양급여비용 명세서) ① 법 제35조제4항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다. ② 장기요양기관은 수급자가 제1항의 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다. ③ 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제52조제1항제3호에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다.
제16조(장기요양기관 폐업 등 신고) 법 제36조제1항 및 제4항에 따라 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우에는 별지 제16호서식에 따른 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.	제28조(장기요양기관 폐업 등 신고) -------------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제26호서식------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 3. (생 략)	1. ∼ 3. (현행과 같음)
제17조 (생 략)	제29조 (현행 제17조와 같음)
<신 설>	제30조(장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다. 1. 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 2. 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인일부부담 감경 사항 3. 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등 4. 장기요양급여비용, 본인일부부담금 및 비용청구액 ② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출하여야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호의 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다) 2. 통장 사본 1부 ④ 제2항 및 제3항(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당된다)에 따른 통보서를 제출받은 담당직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 그로 하여금 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다. ⑤ 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서의 서식ㆍ작성요령 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
<신 설>	제31조(장기요양 급여비용의 심사ㆍ지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다. 1. 법 제17조제1항제2호에 따라 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용 2. 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준 3. 법 제39조제1항에 따라 산정된 재가 및 시설 급여비용의 내역 ② 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 공단의 이사장이 해당 장기요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다. ③ 제2항에도 불구하고 공단은 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 과다한 경우에는 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 해당 수급자에게 지급하여야 하며 그 공제내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다. ④ 장기요양급여비용 심사지급통보서의 서식과 장기요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
<신 설>	제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호: 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕: 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주ㆍ야간보호: 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여: 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.
<신 설>	제33조(장기요양급여 대상여부의 확인 등) ① 수급자는 법 제40조제1항 및 제3항에 따른 본인일부부담금의 적정여부와 본인이 부담한 비용이 제14조에 따른 비급여대상인지를 공단에 확인요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인요청을 받은 공단은 그 결과를 해당 수급자에게 통보하여야 한다. 이 경우 장기요양기관이 과다하게 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)이 있는 것으로 확인되면 그 내용을 관련 장기요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 장기요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 해당 수급자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 장기요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 해당 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 해당 수급자에게 지급할 수 있다.
<신 설>	제34조(천재지변 등으로 인한 본인일부부담금 감경대상자) 법 제40조제3항제3호에서 “천재지변 등 보건복지가족부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자”란 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해정도가 일정 기준에 이르는 생계곤란자를 말한다.
<신 설>	제35조(본인일부부담금의 감면절차 및 방법) ① 법 제40조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 제3항에 따른 본인일부부담금 감면자는 장기요양인정서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 장기요양기관에 제출하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 장기요양급여를 신청한 날부터 7일(공휴일은 제외한다) 이내에 제출할 수 있다. 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자증명서와 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 2. 의료급여수급권자: 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 감경자임을 확인할 수 있는 서류 ② 장기요양기관은 제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 경우에는 본인 여부 및 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시 확인하여야 한다. ③ 공단은 본인일부부담금 감면으로 공단이 부담하여야 하는 금액을 수급자가 장기요양기관에 지불한 경우에는 본인의 신청 또는 공단의 확인에 의하여 이를 해당 수급자에게 지급하여야 한다.
<신 설>	제36조(방문간호지시서 발급비용 등) ① 법 제42조에 따라 방문간호지시서를 발급하는데 사용되는 비용 및 산정기준은 의료기관의 종류 및 방문 여부를 고려하여 영 제16조제2호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ② 방문간호지시서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호의 구분에 따라 부담한다. 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 국가와 지방자치단체가 전액 부담한다. 2. 「의료급여법」에 따른 수급권자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 부담한다. 3. 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다. 4. 제1호부터 제3호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인일부부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다.
제18조(등급판정위원회 소위원회 구성 및 운영) ① 영 제17조제3항에 따른 소위원회는 위원장 1명을 포함하여 7명의 위원으로 구성하며, 등급판정위원회의 위원 중에서 등급판정위원회의 의결을 거쳐 구성한다.	제37조(등급판정위원회 소위원회 구성 및 운영) ①영 제21조제3항------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
② ∼ ④ (생 략)	② ∼ ④ (현행과 같음)
<신 설>	제38조(장기요양기관 평가 방법 등) ① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다. 1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도 2. 장기요양기관의 급여제공 과정 3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경 4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항 ② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다. ③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
제19조(이의신청 방식 등) ① 법 제55조제1항에 따라 공단의 처분에 대하여 이의신청을 하려는 자는 별지 제17호서식의 이의신청서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.	제39조(이의신청 방식 등) ①----------------------------------------------------------------- 별지 제32호서식-------------------------------------------------------------------------------------.
② (생 략)	② (현행과 같음)
③ 공단이 이의신청에 대하여 결정을 하였을 때에는 별지 제18호서식의 이의신청 결정서를 작성하여 지체 없이 이의신청인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다.	③--------------------------------------------- 별지 제33호서식------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제20조 (생 략)	제40조 (현행 제20조와 같음)
<신 설>	제41조(지방자치단체 간 분담비율) 법 제58조제3항에 따라 특별시ㆍ광역시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구가 분담하는 금액은 특별시ㆍ광역시ㆍ도의 조례로 정한다.
제21조 (생 략)	제42조 (현행 제21조와 같음)
<신 설>	제43조(장기요양에 관한 기록의 보존) 장기요양기관은 다음 각 호의 장기요양에 관한 기록을 해당 서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서 3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 4. 방문간호지시서 5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.
제22조(과태료의 징수절차) 영 제24조제4항에 따른 과태료 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 과태료 납입고지서에는 이의제기 방법과 이의제기 기간 등을 분명하게 밝혀야 한다.	제44조(과태료의 징수절차) 영 제29조제4항-----------------------------------------------------------------------.--------------------------------------------------------------------------------------.